Menu

اثربخشی زوج درمانی رفتاری یکپارچه نگر در بهبود مشکلات روانشناختی- قسمت 5

0 Comments

اختلال نشانه¬ی¬ عیب یکی از اجزا است و ماشین گرا آن جز معیوب را می یابد و تعمیر می کند و سیستم بهنجار می شود . دیدگاه های نظری زیستی ، شناختی و رفتاری نسل اول در واقع نگاه مکانیستی دارد مثلا اختلال در نوروترانسیمتر ها یا طرح واره¬های افسره ساز یا خطا شناختی یا نقص مهارت های ارتباطی(جیکوبسن و کریستنسن، 1996).
تفاوت بافت گرایی با سه دسته جهان بینی دیگر در اینست که از ملاک عمل گرایانه ی حقیقت استفاده می کند یعنی ملاک درستی، کارایی است و تحلیلی درست تر است که بیشتر اهداف آن تحلیل را برآورد. پس اهداف است که تبیین می کند ملاک حقیقت چیست(جیکوبسن و کریستنسن، 1996).
بافت گرایی هم انواعی دارد. بافت گرایی ریشه موج سوم رفتاردرمانی به اصطلاح بافت گرایی کارکردی است که هدفش پیش بینی و کنترل رویدادها با دقت و گستردگی و عمق است. اسکینر هم به نوعی چنین نگاهی داشت (اما نه کاملا ). نوع دیگر بافت گرایی توصیفی نام دارد که هدفش رسیدن به درک و قدردانی شخصی از پیچیدگی کل است که روانشناسی فیمینستی ، روان شناسی داستانی و استنباط گرایی از این نوع هستند (جیکوبسون وکریستنسن، 1996).
بافت گرایی کارکردی بر کارکرد رفتار تمرکز دارد نه شکل و فرم آن زیرا یک عمل واحد در بافت های متفاوت معناهای متفاوت دارد مثل دویدن یا دیرآمدن سر جلسه یک بیمار (ocpd←بهترشدن ، اجتنابی←بدتر شدن) رویکرد رفتارگرایی رادیکال اسکینر نیز می توان بافتی، محسوب کرد زیرا او معتقد بود که باید تغییر بنیادی در نگاه سنتی به رفتار داشت و برای تبیین رفتار بدنبال علل درونی نرفت (سه هزار سال چنین بوده است) و در عوض به منظور پیش بینی و کنترل رفتار باید به علل بیرونی یعنی همان محیط و بافتی که رفتار در آن رخ می دهد توجه داشت . برای مثال از دید اسکینر ادراک هم مانند رفتارهای آشکاری توسط وابستگی های تقویت – یعنی تجارب فرد از تولد تا به حال – شکل می گیرد(جیکوبسون وکریستنسن، 1996).
لذا واقعیت و حتی مفهوم آن هم منعکس کننده تاریخچه تجربی فرد است. پس رفتارگرایی رادیکال هم در ذات خود یک نظریه بافتی است که وجود یک واقعیت ثابت و قابل شناخت را زیر سوال می برد و به جای آن موضع عملگرایانه اتخاذ می کند(جیکوبسن و کریستنسن، 1996).
درمان های رفتاری موج سوم به ویژه به بافت و کارکردهای رویدادهای روان شناختی توجه دارند ونه صرفا شکل و فرم آنها لذا از روش های تغییر بافتی و ناشی از تجربه علاوه بر راهبردهای مستقیم تر، رهنمودی و معلم مابانه استفاده می کنند. بعلاوه این روش برخلاف رویکردهای سنتی که دنبال حذف مشکلات به دقت تعریف شده بودند، بیشتر به ایجاد خزانه رفتاری گسترده تر، منعطف تر در مراجعان هستند یعنی بیشتر بدنبال تغییر دادن بافت و کارکرد رفتارها هستند تا تغییر مستقیم افکار، رفتارها و احساسات. پس این روش بجای توجه صرف به نقش فرد و مسائل درونی او مثل عوامل زیستی و افکار منفی به بافتی که ارگانیزم در آن عمل می کند توجه دارند(جیکوبسن و کریستنسن، 1996).
ویژگی این درمان اینست که به جای تغییر دادن مستقیم رویدادهای درونی، کارکرد آن رویدادها را از طریق مداخلات مثل پذیرش و حضور ذهن تغییر می دهند مثلا در DBT لینهان اولین بار روش ذهن آگاهی را برای جلوگیری از اجتناب مراجع از محرک های با بار هیجانی منفی به کار برد تا این هیجانات خاموش شوند و در نتیجه کارکرد متفاوتی پیدا کنند(جیکوبسن و کریستنسن، 1996).
فنون مورد استفاده در IBCT در سه طبقه‌ی اصلی قرار می‌گیرند: فنون پذیرش، فنون تحمل، و فنون تغییر.
در IBCT هدف بیشتر ایجاد پذیرش است تا تغییر مستقیم و تأکید اولیه‌ی این رویکرد کمک به زوجین برای پذیرش جنبه‌هایی از رفتار است که قبلاً آنها را غیرقابل پذیرش درنظر می‌گرفتند (چپمن و کامتون 2003). البته منظور از پذیرش تسلیمِ با اکراه و رضا دادن از روی اجبار به وضعیت موجود نیست. سوختن و ساختن هم نیست. بلکه پذیرش جایگزینی امیدوارانه برای زوجهایی فراهم می‌آورد که با مشکلاتی مواجهند که به راهبردهای معمول تغییر پاسخ نمی‌دهند (دیمیجیان و همکاران، 2002) و به زوجها کمک می‌کند که «از مشکلات غیرقابل حلشان به عنوان وسایلی برای ایجاد نزدیکی و صمیمیت بیشتر استفاده کنند» (جیکوبسون و همکاران، 2000، ص 352).
ایجاد پذیرش نه تنها برای بهبود رابطه مفید است، ضمناً ایجاد تغییر را نیز تسهیل می‌کند، و از آنجا که مشکل کلیدی زوجها کشمکش برای تغییر است (چپمن و کامتون، 2003)، ایجاد پذیرش اغلب می‌تواند به صورت کارا تری از راهبردهای مستقیم ایجاد تغییر در TBCT، تغییر ایجاد کند (جیکوبسون و همکاران، 2000). دو تکنیک اصلی IBCT برای ایجاد پذیرش عبارتند از: «پیوند همدلانه» و «بی‌طرفی متحدانه» (جیکوبسون وکریستنسن، 1996).
1- پیوند همدلانه
شامل راهبردهایی برای ایجاد بافتی است که باعث افزایش بیان احساسات و افکاری شود که همدلی طرف مقابل را فرامی‌خوانند، در مقابل راهبردهایی که دفاع و عدم پذیرش را فرا می‌خوانند (چپمن و کامتون، 2003). هنگام ورود یک زوج به درمان عموماً هر دوی زوجین در حال تجربه‌ی درد و رنج زیادی هستند. اما هنگام ابراز این درد و رنج، اغلب این کار را با متهم کردن و سرزنش طرف مقابل انجام می‌دهند، که معمولاً ناراحتی را در رابطه بیشتر می‌کند. هدف پیوند همدلانه، ممکن ساختن بیان درد و رنج زوجین به شیوه‌ای است که شامل اتهام و سرزنش نباشد تا منجر به ایجاد همدلی و پذیرش در طرف مقابل شود (دیمیجیان و کریستنسن و مارتل ، 2002). یکی از راهبردهایی که درمانگر IBCT در راستای این تکنیک استفاده می‌کند، تشویق زوجین برای بیان جنبه‌ی ملایم‌تر تجربه‌ی هیجانی¬شان است تا جنبه‌ی تندتر آن، مثلاً ابراز غمگینی به جای خشم (چپمن و کامتون، 2003). البته توجه داشته باشید که منظور از «ملایم» و «تند»، کارکرد سخنان است نه شکل یا محتوای آنها. خود افشایی ملایم، خودافشایی‌ای است که در عمل واکنش هیجانی طرف مقابل را ملایم‌تر کند نه اینکه به ظاهر ملایم‌تر باشد (دیمیجیان و همکاران، 2002).
2- بی‌طرفی متحدانه
در بی‌طرفی متحدانه (جدایی از مشکل و اتحاد با هم) نیز هدف کمک به زوجین برای صحبت کردن راجع به مشکلاتشان بدون اتهام زدن و سرزنش کردن است، ولی در اینجا تأکید بر استفاده از بحث¬های توصیفی و «بی‌طرفانه و خالی از احساس»، و تحلیل عقلانی مشکلات است نه صحبت¬های دارای بار هیجانی. در این تکنیک با استفاده از راهبردهای مختلفی به زوج کمک می‌شود تا مشکل را به صورت دشمن مشترکی ببینند که هر دو باید با اتحاد با هم آن را حل کنند (دیمیجیان و همکاران، 1998). این تکنیک بسیار به تکنیک تمرکز ذهن در MBCT , DBT شبیه است. تمرکز ذهن را به طور خلاصه می‌توان «آگاهی غیرقضاوتی از لحظه‌ی حاضر» تعریف کرد، و در تکنیک بی‌طرفی متحدانه نیز زوجین تشویق می‌شوند راجع به مشکل به همان شکلی که هست و بدون قضاوت، گفتگو کنند. در هر دوی این فنون هدف کاهش واکنشهای هیجانی (از طریق مواجهه‌ی بدون تقویت) و تسهیل حل کارآمد مشکل است. البته لازم به ذکر است در IBCT چند تکنیک دیگر نیز (از جمله پیوند همدلانه) «آگاهی غیرقضاوتی از حال» را تشویق می‌کنند، ولی آشکارترین محل برای تمرکز ذهن در IBCT تکنیک بی‌طرفی متحدانه می‌باشد (چپمن و کامتون، 2003).
ب) فنون تحمل
هدف فنون ایجاد تحمل نیز مانند فنون پذیرش کمک به زوجین برای دست برداشتن از تقلا برای تغییر دادن یکدیگر است. ولی اهداف بلندپروازانه‌تر فنون پذیرش را ندارند و بیشتر برای مشکلاتی استفاده می‌شوند که احتمالش کم باشد که به عنوان وسایلی برای صمیمیت بیشتر زوجین نقش ایفاء کنند. البته از این فنون در کنار فنون پذیرش نیز استفاده می‌شود (دیمیجیان و همکاران، 2002). مفروضه‌ی زیربنای این تکنیکها آن است که تلاشهای زوجین برای جلوگیری، اجتناب یا فرار از رفتارهای منفی همدیگر می‌تواند عامل حفظ نیرومندی پاسخهای هیجانی منفی‌شان به آن رفتارها باشد. بنابراین این فنون شامل مواجهه‌ی نظام‌دار با رفتارهای منفی، تحت شرایطی که پاسخهای هیجانی منفی را کاهش می‌دهند، می‌باشند تا در اثر این تجارب و خاموشی و خوگیری حاصله کارکرد این رفتارها تغییر کند (چپمن و کامتون، 2003).
با این حال باید خاطرنشان شود که بعضی از انواع مشکلات مناسب مداخلات پذیرش یا تحمل نیستند. موقعیتهایی وجود دارند که باید نه پذیرفته شوند و نه تحمل، که آشکارترین آن خشونت خانگی یا کتک خوردن یکی از زوجین از دیگری است. موقعیتهای دیگری که ممکن است غیرقابل تحمل باشند عبارتند از سوءمصرف مواد، روابط خارج رابطه‌ی زناشویی، رفتارهای وسواسی و سایر رفتارهایی که می‌توانند بهزیستی هر دوی زوجین را به خطر بیاندازند. افراد نباید در خانه‌های خودشان در معرض سوءرفتار یا خطر باشند. بنابراین ایجاد تحمل وسیله‌ای برای حفظ یک موقعیت غیرقابل تحمل نیست، بلکه هدف از آن کمک به زوجین برای تحمل آن دسته از رفتارهای طرف مقابل است که مخرب نیستند و احتمال تغییرشان هم کم است (دیمیجیان و همکاران، 2002).
تکنیکهای اصلی ایجاد تحمل عبارتند از: «خاطرنشان کردن جنبه‌های مثبت رفتار منفی»، «انجام رفتار منفی در جلسه‌ی درمان»، «وانمودسازی رفتار منفی در خانه بین جلسات»، و «افزایش تحمل از طریق رسیدگی به خود».
1- خاطرنشان کردن جنبه‌های مثبت رفتار منفی
در این تکنیک درمانگر گوش به زنگ یافتن مواردی است که از آن طریق رفتار منفی یکی از زوجین ممکن است جنبه‌های مثبتی برای دیگری داشته باشد (درحال یا در گذشته). جالب است که حوزه‌های تعارض بین زوجین اغلب همان حوزه‌هایی هستند که در گذشته آنها را به هم جلب کرده‌‌اند. از سوی دیگر، رفتار منفی می‌تواند در حال حاضر هم با کمک به زوجین برای متوازن کردن همدیگر و فراهم آوردن توازن و تعادل بیشتری در بعضی حوزه‌های رابطه، کارکرد مفیدی برای زوج داشته باشد. برجسته کردن این جنبه‌ها توسط درمانگر می‌تواند به زوجین کمک کند تا منافع رفتارهایی را ببینند که در غیر این صورت ناراحت کننده تجربه می‌شدند. لازم به ذکر است این تکنیک مبتنی بر فهم کارکرد رفتار است، نه تلاش برای یافتن «نقطه‌ای روشن» یا صرفاً گذاشتن نام مثبتی بر روی یک رفتار. بنابراین این تکنیک با تکنیک “Positive reframing” در رویکرد شناختی تفاوت دارد. به علاوه توجه داشته باشید که لزوماً هر رفتاری کارکرد مثبتی ندارد (مثلاً این که یکی از زوجین وقتی از دست دیگری عصبانی است ظرفها را بشکند). ضمناً در IBCT فرض بر این نیست که با این تکنیک مشکل زوج دیگر حل می‌شود، بلکه امید است افزایش تحمل زوجین نسبت به تفاوتهایشان آنها را از دامهایی که توسط تلاش برای تغییر دادن همدیگر ایجاد شده، آزاد کند که موجب رضایتمندی بیشتر آنها شده و حتی آنها را برای تغییر مهیاتر می‌کند (دیمیجیان و همکاران، 2002).
2- انجام رفتار منفی در جلسه‌ی درمان
هدف از این تکنیک حساسیت‌زدایی هر یک از زوجین نسبت به رفتارهای منفی دیگری و علاوه بر آن حساس کردن هرکدام به اثرآزارنده‌ی رفتارش بر دیگری است. همچنین این کار به درمانگر اجازه می‌دهد که نحوه‌ی تعامل زوج را مشاهده کند و احیاناً تکنیک¬هایی مثل پیوند همدلانه یا بی‌طرفی متحدانه را نیز اجرا کند (دیمیجیان و همکاران، 2002).
3- وانمودسازی رفتار منفی در خانه
این تکنیک هم مانند تکنیک قبلی مبتنی بر مواجهه‌ی بدون تقویت است (چپمن و کامتون، 2003؛ دیمیجیان و همکاران، 2002). در این تکنیک از زوجین خواسته می‌شود تا عمداً در خانه به رفتار مشکل‌زا بپردازند، ولی فقط زمانی این کار را بکنند که احساس تمایل طبیعی برای انجام آن رفتار نمی‌کنند. به عبارت دیگر زمانی رفتار موردنظر را انجام دهند که از لحاظ هیجانی برانگیخته نیستند. فرد مدت کمی به رفتار ادامه می‌دهد و سپس به دیگری اطلاع می‌دهد که این یک وانمودسازی بود. سپس زوج چند دقیقه‌ای راجع به تعامل صورت گرفته گفتگو می‌کنند. این تکنیک می‌تواند زوجین را از رفتارشان آگاه‌تر کرده و رفتار را تحت کنترل ارادی درآورد. به علاوه چون زوجین انتظار وانمودسازی را دارند، شدت واکنش¬شان به رفتارهای منفی‌ای که قبلاً منجر به آزارشان می‌شد کاهش می‌یابد (دیمیجیان و همکاران، 2002).
3- افزایش تحمل از طریق رسیدگی به خود
در این تکنیک زوجین تشویق می‌شوند که از جستجوی ارضای تمام نیازهای هیجانی¬شان از رابطه‌شان با هم، خودداری کنند (چپمن و کامتون، 2003). برای مثال فرد به جای اینکه برای همدمی صرفاً به همسر خود متکی باشد، می‌تواند دوستانی برای خود پیدا کند (چپمن و کامتون، 2003).
ج) تکنیکهای ایجاد تغییر
IBCT علاوه بر فنون پذیرش و تحمل، از همان راهبردهای تغییر TBCT، یعنی CPT , BE ، نیز استفاده می‌کند. البته در IBCT کمتر به رفتار تحت سلطه‌ی قاعده تأکید می‌شود و به علاوه بیشتر سعی می‌شود که این مداخلات با خصوصیات منحصر به فرد هر زوج انطباق داده شوند (دیمیجیان و همکاران، 2002).

2-6- پیشینه پژوهشی:
مروری بر ادبیات پژوهش نشان می¬دهد که زوج درمانی رفتاری یکی از اثر¬بخش¬ترین شیوه¬های درمانی برای مشکلات زناشویی است و پیشینه پژوهشی زیادی نیز در این زمینه وجود دارد. با توجه به این¬که هدف پژوهش حاضر اثربخشی زوج درمانی تلفیقی است، بنابراین تنها به ذکر پیشینه پژوهشی مستقیم مدل درمانی مذکور می¬پردازیم.
در بین تمام انواع زوج درمانی، زوج درمانی رفتاری سنتی ـ که البته نام رسمی آن «زناشویی درمانی رفتاری» است ـ از بیشترین حمایت تجربی برخوردار می‌باشد. مطالعات کنترل شده‌ی متعدد و متاآنالیزها طی سالها اثربخشی TBCT را در فرهنگهای مختلف اثبات کرده‌اند. به علاوه TBCT تا به امروز تنها زوج درمانی‌ای است که بالاترین ملاکهای موجود برای درمانهای دارای حمایت تجربی را برآورده ساخته است؛ یعنی علاوه بر اثربخشی، «اختصاصی بودن» آن نیز به اثبات رسیده است (کریستنسن و همکاران، 2004؛ چپمن و کامتون، 2003؛ دیمیجیان، مارتل، و کریستنسن، 2002؛ جیکوبسون، پرینس، کوردُوا، والدریج، 2000).
دو مطالعه‌ی به خوبی کنترل شده و دارای گمارش تصادفی که تاکنون IBCT را با TBCT مقایسه کرده‌اند (جیکوبسون و همکاران، 2000، و کریستنسن و همکاران، 2004) نتایج حاکی از آنند که IBCT می‌تواند هم از نظر بهتر شدن رابطه، هم از نظر بهبود از لحاظ بالینی معنی‌دار، و هم از لحظ دوام نتایج بر TBCT برتری داشته باشد. به علاوه پژوهش کریستنسن و همکاران (2004) تفاوت فرایند تغییر را نیز در این دو درمان نشان داده است. همچنین در پؤوهش آنها 71% از زوج هایی که در گروه IBCT و 59% از زوج های گروه TBCT بهبود معناداری یافتند.
علاوه بر اینها مطالعه‌ای که روی زنان افسرده‌ی دچار ناراحتی زناشویی انجام گرفته است نشان داده که IBCT در کاهش افسردگی آنها به اندازه‌ی شناخت درمانی اختصاصی برای افسردگی، مؤثر است (ترپ، پیس، و استالتنبرگ، 1997، به نقل از کریستنسن و همکاران، 2004).

در پژوهش دیگری دیوید اتکینز و همکاران(2005) دو روش TBCT و IBCT را در زوج های با مشکل خیانت مورد بررسی قرار دادند، نتایج نشان داد که زوج های با مشکل خیانت نسبت به زوج های بدون این مشکل، درمان را با اضطراب و پریشانی بیشتری شروع می کنند ولی در طی درمان بهبود بیشتری را نسبت به زوج های بدون خیانت در رضایت زناشویی نشان میدهند.
جیمز کوردوا، جکوبسن و کریستنسن(1998) در پژوهشی با عنوان پذیرش در مقابل تغییر در زوج درمانی رفتاری، دو روش IBCT و TBCT را مورد بررسی قرار دادند، نتایج از فرضیه ی پژوهشگران مبنی بر تفاوت معنی دار این دو روش و اثربخشی بیشتر IBCT حمایت کرد.
همچنین مقایسه IBCT و TBCT در چند پژوهش ( برای مثال کریستنسن، اتکینز و باکوم، 2006، سویر و همکاران، 2008) حاکی از برتری IBCT بر TBCT به ویژه در مواردی چون آشفتگی های شدیدناشی از الگوهای ارتباطی و ماندگاری بیشتر اثر درمان در مرحله پیگیری است.
شواهد زیادی در پژوهش ها ی مختلف نشان دهنده ی موثر بودن پذیرش به عنوان یک مکانیسم تغییر است( برای مثال: هیز 2004، پترسون، ایفرت و دیویدسون، 2009)
کریستنسن، اتکینز و باکوم(2006)، در پژوهشی با عنوان مقایسه کارآزمایی بالینی زوج درمانی رفتاری سنتی و زوج درمانی رفتاری یکپارچه نگر برروی 130 زوج که به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شده بودند نشان دادند که هر دو درمان سطح معناداری بالینی تقریبا مشابهی را نشان دادند. 69 درصد بهبودی در IBCT و 60 درصد در TBCT مشاهده شد. در دوره پیگیری بهبودی بیشتر در IBCT مشاهده شد.
در ایران نظری، محمد خانی و دولتشاهی (1390) در پژوهشی با عنوان مقایسه ی اثربخشی زوج درمانی شناختی رفتاری و زوج درمانی تلفیقی در افزایش رضایت زناشویی، دو شیوه ی زوج درمانی تلفیقی و زوج درمانی شناختی- رفتاری را با روش تک موردی بررسی و مقایسه کردند که نتایج نشان داد که هر دو شیوه ی درمانی در افزایش رضایت زناشویی موثر بود، در این پژوهش زوج درمانی تلفیقی موثر تر از زوج درمانی شناختی- رفتاری بود و در دو ماه پیگیری نتیجه درمان حفظ شد
معهذا با توجه به شيوع بالاي افسردگي و مشکلات زناشویی در ايران اهميت برنامه ريزي براي شناسايي و درمان اين اختلال ديده مي شود، ارتباط بین مشکلات زناشویی و افسردگی یک مسئله ثابت شده است و تعداد زیادی از مطالعات از ماهیت دو سویه ی این ارتباط حمایت میکنند. به این معنا که پریشانی های زناشویی نقش تعیین کننده ای در سبب شناسی و حفظ افسردگی بازی میکند. همچنین دیده شده است تاثیر افسردگی یکی از همسران بر

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *